Sklerosis lateral amyotrofik (ALS): apa saja gejala dan penyebabnya?

Sklerosis lateral amyotrofik adalah penyakit neurodegeneratif. Ciri utamanya adalah hilangnya sel-sel saraf. Penyakit ini termasuk dalam kelompok penyakit yang lebih luas, yang dikenal sebagai penyakit neuron motorik (MND).

Sklerosis lateral amyotrofik - ALS

Selain ALS dan berbagai variannya, penyakit-penyakit berikut termasuk dalam kelompok ini:

• atrofi otot tulang belakang (SMA)
• atrofi otot bulbospinal (BSMA)
• sindrom pasca-polio

Motoneuron di tanduk anterior sumsum tulang belakang dan di batang otak terutama terpengaruh.

Motoneuron adalah sel saraf besar di sumsum tulang belakang yang dicapai oleh jalur saraf dari otak, khususnya dari korteks serebral. Motoneuron adalah tempat di mana apa yang disebut unit motorik dimulai.

Unit motorik terdiri dari motoneuron dan satu serat otot yang mempersarafi motoneuron tersebut.
Sambungan dibuat antara saraf dan otot - sebuah sinapsis.
Sinapsis ini disebut cakram neuromuskuler.
Semua komponen ini diperlukan untuk melakukan setiap gerakan yang kita lakukan.

Sel-sel saraf (neuron) pada jalur kortikospinalis dan neuron pada jalur piramidal (kedua jalur saraf ini bertanggung jawab untuk mengendalikan gerakan - kontrol motorik) juga terpengaruh oleh degenerasi.

Hanya neuron motorik orbicularis oculi dan sfingter (yang bertanggung jawab untuk memicu buang air kecil dan mengeluarkan feses) yang terhindar.

ALS bukanlah penyakit yang umum.

Ini terjadi pada sekitar 5 kasus per 100.000 populasi per tahun. Ini lebih sering didiagnosis pada pria daripada wanita. Insiden puncak terjadi di kemudian hari, pada dekade ke-6 hingga ke-7. Namun, onset yang jauh lebih awal tidak jarang terjadi. 5% pasien dengan ALS yang baru didiagnosis berusia di bawah 30 tahun.

Menariknya...

Sklerosis lateral amyotrofik adalah penyakit neuron motorik degeneratif yang paling umum.

Penyakit ini telah dibuat terkenal oleh beberapa selebritas terkenal, yang terbaru adalah Stephen Hawking, yang merupakan pasien ALS dengan usia hidup terpanjang. Dia meninggal pada Maret 2018 pada usia 76 tahun.

Namun, penyakit ini juga dikenal dengan nama lain, seperti penyakit Lou Gehrig.

Nama ini diambil dari nama pemain bisbol terkenal, Lou Gehrig, yang bermain bisbol untuk tim besar New York Yankees sejak tahun 1923. Dia pensiun pada usia 36 tahun karena masalah kesehatan terkait ALS. Dua tahun kemudian, penyakit ini merenggut nyawanya.

Hampir 100 tahun sebelum Gehrig menginjakkan kaki di lapangan bisbol, penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh ahli saraf dan ahli anatomi Prancis, Jean Martin Charcot.

Itulah sebabnya ALS disebut dalam beberapa literatur, terutama di Eropa, sebagai penyakit Charcot.

Dokter asal Prancis ini telah digambarkan sebagai 'bapak neurologi modern'.

Dia menggambarkan sejumlah besar penyakit neurologis, termasuk multiple sclerosis, penyakit Parkinson, dan karya-karyanya tentang hipnosis dan histeria. Lebih dari 15 penyakit neurologis dikaitkan dengan namanya.

ALS dibagi menjadi dua bentuk dasar, sporadis dan familial. Bentuk sporadis jauh lebih umum, mencakup 90-95% dari semua ALS yang didiagnosis.

Bentuk familial bermanifestasi rata-rata 10 tahun lebih awal daripada bentuk sporadis. Pada saat bermanifestasi, lebih dari separuh motoneuron telah hilang.

Pada kedua kasus tersebut, gen memainkan peran penting.

Sejauh ini, sekitar 20 gen dengan banyak mutasi genetik telah dijelaskan sebagai penyebab timbulnya ALS.

Mutasi yang paling penting adalah pada tiga gen, yaitu SOD1, TDP-43 dan FUS.

Ciri umum dari penyakit neurodegeneratif lainnya adalah penumpukan partikel protein dalam neuron dan glia otak (sel yang memberi makan dan melindungi sel-sel saraf di otak dan terlibat dalam transmisi dan pengambilan kembali neurotransmiter).

Karena motoneuron adalah sel terbesar dalam sistem saraf, mereka memiliki kebutuhan protein tertinggi. Kelebihan protein relatif menyebabkan degenerasi yang lebih cepat.

Sebagai contoh, mutasi pada gen SOD1 menyebabkan pembentukan protein non-fungsional, yang mengarah ke akumulasi di dalam sel. Partikel-partikel yang berlebihan di dalam sel membatasi proses dan fungsi kehidupan normalnya dan membuatnya tidak dapat melawan stres oksidatif. Hal ini akan mempercepat kematiannya yang prematur.

Penyebab lain ALS adalah zat glutamat dan toksisitasnya terhadap sel saraf.

Glutamat adalah molekul utama yang terlibat dalam transfer ion kalium antara darah dan jaringan otak. Melalui proses ini, glutamat berperan penting dalam transmisi rangsangan saraf antar sel, sehingga menyebarkan informasi ke seluruh sistem saraf.

Melalui molekul-molekul ini (disebut neurotransmiter), otak dapat "memberitahu" tangan untuk mengangkatnya.

Ketika terjadi gangguan pada metabolisme, pengangkutan, atau penyimpanan glutamat, glutamat akan terakumulasi di sekitar sel. Pada tingkat yang tinggi, glutamat memiliki efek toksik pada neuron.

Efek toksiknya terdiri dari aktivasi reseptornya yang berkepanjangan pada sel saraf. Sel memasuki keadaan depolarisasi di mana ia terus melepaskan kalsium ke bagian dalamnya. Konsentrasi kalsium yang tinggi di dalam sel juga bersifat toksik.

Selain kerusakan lain pada fungsi vital sel, radikal bebas menumpuk dan terjadi kematian sel.

Penyebab lainnya termasuk:

• kelainan struktural pada mitokondria (organel tempat sel bernapas)
• disfungsi neurofilamen (blok pembangun saraf)
• gangguan pada fungsi pompa ion (terutama penukar natrium-kalium)
• gangguan transportasi antar saraf, khususnya melalui prosesnya yang panjang - akson
• aksi sitokin pro-inflamasi dan lainnya

Faktor lingkungan mungkin juga memainkan peran penting dalam inisiasi kematian saraf, tetapi belum ada faktor risiko yang teridentifikasi dengan jelas.

Penelitian berskala besar yang diketahui sejauh ini belum mengonfirmasi pengaruh racun eksternal, trauma kepala berulang, stres fisik yang berlebihan, atau merokok terhadap perkembangan ALS.

Penyakit ini dimanifestasikan terutama oleh kelemahan otot yang progresif dengan perkembangan paresis.

Paresis (kelumpuhan) dapat bersifat ganda, yaitu paresis lembek atau paresis spastik.

Perbedaannya dibuat berdasarkan apakah paresis disebabkan oleh kerusakan pada sistem saraf pusat (yaitu pada otak atau sumsum tulang belakang), atau apakah kerusakannya ada di pinggiran (pada saraf yang menjalar dari sumsum tulang belakang ke otot).

Jika kelainan terjadi di SSP, kelumpuhan sentral, yang disebut paresis spastik, terjadi. Hal ini ditandai dengan kekakuan otot, atrofi otot, refleks otot-tendon yang tinggi, dan fenomena piramida iritatif yang positif.

Ketika saraf di pinggiran terpengaruh, kelemahan dan atrofi otot juga ada, tetapi anggota tubuh menjadi lembek (seperti kain). Refleks tidak dapat dilihat, dan banyak kedutan otot halus (fasikulasi) terlihat.

Pada ALS, paresis campuran (kelumpuhan) terjadi, karena keterlibatannya paling sering terjadi pada motoneuron pusat dan perifer.

Kejang otot yang menyakitkan (disebut kram) juga merupakan gejala yang umum terjadi, terutama pada otot-otot tungkai.

Kram ini berbeda dari kram normal pada orang sehat dalam hal lokasinya. Adalah umum bagi orang sehat untuk mengalami kram di betis setelah beraktivitas, misalnya.

Kram ALS terlokalisasi pada lokasi yang tidak lazim, seperti paha, perut, leher, dan lidah.

Kelemahan otot itu sendiri mungkin mendahului kram selama beberapa tahun.

Beberapa pasien memiliki gejala yang disebut sindrom bulbar, yang ditandai dengan gangguan bicara (disartria), kelumpuhan lengkung palatum, yang mengecil dan suara menjadi sengau (nasolalia), kelemahan otot-otot pengunyahan, atrofi lidah, dan fasikulasi pada lidah.

Kemudian, berkembanglah apa yang disebut sialorea, yaitu keluarnya air liur karena ketidakmampuan untuk menelan. Dengan kesulitan-kesulitan ini, sulit untuk mengonsumsi makanan. Oleh karena itu, pasien mengalami malnutrisi dan kekurangan gizi. Seiring dengan perkembangannya, prognosis pasien semakin memburuk.

Mereka yang terkena sindrom bulbar murni bertahan hidup rata-rata 3-4 tahun.

Sebagian kecil kasus ALS pertama kali bermanifestasi sebagai kelemahan pernapasan.

Hipoventilasi dan hiperkapnia (konsentrasi_CO2 yang tinggi dalam darah) berkembang, awalnya terutama saat tidur. Pasien terbangun dengan sakit kepala, menderita kelelahan dan gugup di siang hari.

Pada tahap akhir, terjadi gagal napas, yang menyebabkan pasien ALS meninggal dunia.

Gangguan kognitif dan masalah psikologis atau emosional juga merupakan bagian dari gambaran klinis yang kaya.

Ini terutama merupakan masalah yang menyertai:

• demensia frontotemporal
• depresi
• ketidakstabilan emosi
• kelelahan
• gangguan tidur
• sembelit
• nyeri kronis

Saat ini, pandangan tentang ALS telah berkembang. Kini ALS lebih disebut sebagai sindrom, yang dapat bermanifestasi dalam berbagai gejala.

Ada 8 fenotipe yang diketahui sebagai manifestasi ALS:

1. Fenotipe tulang belakang

Permulaan penyakit ini dimanifestasikan terutama oleh kelemahan otot pada tungkai. Secara keseluruhan, hingga 70% pasien mengalaminya.

2. Fenotipe bulbar

Dimanifestasikan dengan gangguan menelan dan bicara, atrofi lidah, fasikulasi lidah (kedutan otot). Gejala tungkai muncul kemudian.

3. Atrofi otot progresif

Lesi terisolasi pada motoneuron inferior, yaitu cakram neuromuskular.

4. Sklerosis lateral primer

Ini adalah keterlibatan murni dari motoneuron bagian atas di sumsum tulang belakang, dan merupakan jenis yang jarang terjadi.

5. Bentuk pseudopolineuritik

Keterlibatan hanya terlihat pada otot-otot ujung jari.

6. Bentuk hemiplegia

Diwujudkan dengan kelumpuhan sentral pada anggota gerak di satu sisi tubuh saja. Kerusakan keterampilan motorik wajah tidak ada.

7. Diplegia amyotrofik brakialis

Kelumpuhan ekstremitas atas campuran dan gangguan motorik ekstremitas bawah yang terpisah.

8. Atrofi otot monomelik (sindrom kaki cambuk)

Terdapat gangguan motorik hanya pada satu tungkai, dan hanya pada motoneuron bagian bawah.

Hal ini ditandai dengan kelemahan otot, atrofi tungkai, terutama pada kaki dan jari-jari kaki. Hal ini menyerang pasien berusia antara 15 dan 25 tahun. Namun, setelah manifestasi gejala, hal ini tidak berkembang lebih lanjut dan tetap diam, tanpa perkembangan ke kelompok otot lainnya.

Diagnosis ALS terutama didasarkan pada perjalanan klinis yang khas. Pemeriksaan lain hanya bersifat tambahan dan lebih berfungsi untuk menyingkirkan penyebab lain dari gejala-gejala yang ada.

Oleh karena itu, ALS didiagnosis dengan cara khusus yang disebut 'per exclusionem' (dengan menyingkirkan semua penyakit lain yang mungkin).

Kriteria diagnostik dibagi menjadi kriteria positif (yang harus ada dalam temuan klinis) dan kriteria negatif (yang harus tidak ada untuk menegakkan diagnosis ALS).

1. Kriteria diagnostik positif: keterlibatan motoneuron perifer, keterlibatan motoneuron sentral dan perkembangan keterlibatan ini dari waktu ke waktu
2. Kriteria diagnostik negatif: tidak adanya gejala penyakit neurologis lain, tidak adanya gangguan sfingter, tidak adanya keterlibatan saraf dan otot perifer, tidak ada defisit kognitif yang signifikan tetapi hanya diskrit

Pemeriksaan utama dalam diagnosis ALS adalah elektromiografi (EMG).

Prinsip pemeriksaan ini adalah mencari perubahan listrik patologis tertentu yang terjadi pada otot dan serabut saraf.

Perubahan ini dapat ditangkap dengan elektroda jarum yang ditusukkan tepat di bawah permukaan kulit, atau dengan elektroda permukaan yang ditempelkan langsung ke permukaan kulit.

Dengan mengiritasi serabut atau akar saraf yang relevan dengan impuls listrik, kami memperoleh respons yang dapat kami amati pada permukaan otot atau saraf. Dengan cara ini, kami dapat mempelajari konduktivitas saraf yang sedang diselidiki.

Iritasi dapat dikaitkan dengan rasa sakit atau ketidaknyamanan.

Informasi dari elektroda permukaan ini atau dari jarum elektroda diproses dalam komputer.

Dalam bentuk kurva karakteristik, gambar ditransfer ke monitor komputer. Catatan grafis dari perubahan listrik pada otot ini disebut elektromiogram.

Kriteria diagnostik El Escorial, yang telah diperbarui beberapa kali, digunakan untuk mendiagnosis ALS. Saat ini, mereka menganggap perjalanan klinisnya setara dengan gambaran kelainan elektromiografi yang disebabkan oleh keterlibatan motoneuron perifer.

Menurut kriteria ini, fungsi 4 area dievaluasi:

1. Batang otak (otot lidah, otot pemijat).
2. sumsum tulang belakang toraks (otot-otot di dekat tulang belakang dan otot perut)
3. daerah serviks
4. daerah lumbosakral

Kita dapat berbicara tentang ALS yang pasti jika temuan klinis dan patologis pada EMG ada di setidaknya tiga area ini.

Kemungkinan ALS adalah diagnosis dengan temuan klinis dan patologi EMG pada dua area ini dan setidaknya ada beberapa bukti keterlibatan motoneuron yang lebih rendah.

Namun, pada daerah batang dan sumsum tulang belakang toraks, cukup jika temuan abnormal hanya terdapat pada satu otot.

Metode EMG dapat mendeteksi neuropati aksonal motorik serta fasikulasi (kedutan otot) yang disebabkan oleh hilangnya persarafan otot. Temuan ini mungkin positif bahkan beberapa tahun sebelum timbulnya gambaran klinis khas ALS, yaitu kelumpuhan.

Namun, fasikulasi saja tidak menunjukkan adanya ALS.

Fasikulasi juga dapat terjadi sesekali pada orang yang benar-benar sehat atau pada penyakit neurologis lainnya. Fasikulasi biasanya terjadi pada radikulopati kronis, yang timbul, misalnya, pada herniasi diskus.

Dalam hal ini, pencitraan hanya digunakan untuk menyingkirkan patologi lain yang menyebabkan gejala.

Perubahan tertentu terlihat pada MRI, tetapi tidak spesifik untuk ALS, oleh karena itu, perubahan tersebut tidak memiliki bobot dalam diagnosis.

Sejauh menyangkut melakukan pungsi lumbal dan pemeriksaan cairan selanjutnya, saat ini instrumentasi EMG juga telah kehilangan kepentingannya.

Masih ada penelitian yang sedang berlangsung mengenai kemungkinan biomarker yang ada dalam cairan pasien ALS beberapa tahun sebelum presentasi klinis. Investigasi peningkatan kehadiran neurofilamen dalam cairan tampaknya menjanjikan.

Diagnosis banding

ALS adalah diagnosis yang dipastikan dengan mengesampingkan penyakit lain. Yang paling umum, penyakit-penyakit ini adalah:

• Mielopati sumsum tulang belakang leher pada herniasi diskus

Nyeri tulang belakang leher, gangguan sensasi, nyeri menjalar secara radikuler ke ekstremitas atas. MRI atau CT scan sumsum tulang belakang leher akan mengkonfirmasi diagnosis.

• Neuropati motorik multifokal

Berkembang sangat lambat dan, tidak seperti ALS, hanya mempengaruhi motoneuron perifer.

• Penyakit Kennedy (atrofi otot spinobulbar)

Kelainan genetik yang diturunkan yang terkait dengan kromosom X. Artinya, penyakit ini ditularkan oleh wanita dan hanya pria yang mengidapnya. Kelemahan otot yang progresif dan atrofi otot dengan fasikulasi pada tungkai dan lidah. Namun, keterlibatan motoneuron sentral tidak ada. Ginekomastia juga merupakan ciri yang terlihat.

• Penyakit otot

Penyakit yang berkembang secara perlahan seperti polimiositis atau miositis, yang dibedakan dengan EMG atau biopsi otot.

• Bentuk sekunder ALS yang disebut sindrom paraneoplastik

Beberapa penyakit onkologis dapat menyebabkan berbagai gejala neurologis dan penyakit sebagai gejala yang menyertainya. Sindrom seperti itu disebut paraneoplastik. Ini adalah penyakit langka. Lebih sering, ALS klasik terjadi pada saat yang sama ketika pasien menderita penyakit onkologis.

ALS ditandai dengan timbulnya gejala yang merayap dan terlokalisasi.

Pada awalnya, pasien mengalami masalah motorik halus yang tidak spesifik, seperti kecanggungan dalam mengancingkan kancing, menjahit, membuka kunci pintu, menulis, dll.

Pada tungkai bawah, gejala pertama mungkin berupa 'kaki terjatuh' atau 'tap-dancing' (paresis kaki). ALS jarang dianggap sebagai penyebab gejala-gejala tersebut. Penyakit neurologis yang lebih umum yang menyebabkan paresis perifer dipertimbangkan, seperti radikulopati atau sindrom tanah genting.

Seiring waktu, kelemahan otot dan atrofi otot berkembang, disertai dengan fasikulasi. Seluruh perjalanan disertai dengan kelelahan yang memburuk dan berkurangnya aktivitas fisik.

Pasien secara bertahap kehilangan kemampuan untuk merawat diri mereka sendiri, membutuhkan bantuan untuk aktivitas kehidupan sehari-hari, makan, berjalan, dan kemudian dengan kursi roda.

Pada stadium akhir, yang paling berisiko adalah insufisiensi pernapasan yang progresif. Pasien seperti ini sangat rentan terhadap infeksi pernapasan, yang dapat menyebabkan kematian dengan cepat.

Waktu bertahan hidup dari diagnosis adalah sekitar 2½ tahun pada sekitar setengah kasus.
Sekitar 20% pasien bertahan hidup selama 5 hingga 10 tahun.

Faktor prognostik negatif dengan memperpendek usia yang signifikan meliputi:

• usia yang lebih tua saat diagnosis ALS
• keterlibatan otot pernapasan dini
• onset di daerah bulbar